◐General Nephrology

ADPKD(自體顯性多囊腎)

CKD約 6 分鐘8 個章節

1. 遺傳與流行病學#

  • 最常見遺傳性腎病: 盛行率 1/500-1,000; 約 10% 透析病人因 ADPKD 進入 ESRD
  • PKD1(chr16, ~78-85%): 嚴重, ESRD 平均約 55 歲; PKD2(chr4, ~15%): 較輕, 約 74 歲
  • 約 10-15% 為 de novo mutation; 表現差異大(家族內亦然)
  • 鑑別: ARPKD(PKHD1, 新生兒/兒童, 肝纖維化+囊腫)

1-1. 重要鑑別診斷：ADTKD(體顯性腎小管間質腎病)#

  • 遺傳與基因: 體染色體顯性; UMOD(uromodulin/Tamm-Horsfall)、MUC1、HNF1B、REN
  • 臨床特徵: 尿液沉渣良性(無顯著蛋白尿、無顯著血尿)、腎臟大小正常或偏小(無巨大囊腫, 僅皮髓交界可有微小囊腫)、進行性小管間質纖維化
  • 專科考點標誌
    • 早發高尿酸血症與痛風(尤其 ADTKD-UMOD 與 ADTKD-REN, 常 20-30 歲前發作)
    • ADTKD-HNF1B: 常合併 MODY5 糖尿病與泌尿生殖道畸形、低血鎂
    • ADTKD-REN: 常伴低血壓、輕度高血鉀、貧血

2. 臨床表現#

  • 腎臟
    • 雙側漸進性囊腫; HTN 是最早表現之一(腎功能正常時即有 50-60%)
    • hematuria(囊腫破裂/結石)、flank pain、反覆感染(cyst infection: 發燒+腰痛; 病原多腸道菌; 抗生素需囊腫穿透佳者)
    • 腎功能漸進下降; 50% 於 60 歲達 ESRD
    • 結石(草酸鈣/尿酸)與囊腫出血常見
  • 腎外
    • 肝囊腫(PLD): 女性多、與雌激素相關、巨大肝可致症狀
    • 顱內動脈瘤(ICA): 一般約 4-8%(家族史者較高, 約 9-10%); 家族史/SAH 史者建議篩檢(MRA); 破裂風險與大小有關
    • 心瓣膜病(MVP)、大腸憩室炎、疝氣、精囊囊腫、支氣管擴張

3. 診斷#

  • 影像(US 為主; CT/MRI 更敏感)
    • 統一標準(Pei/Ravine): 15-39 歲 ≥3 顆囊(單或雙側); 40-59 歲每腎 ≥2 顆; ≥60 歲每腎 ≥4 顆
  • 基因檢測: 非典型表現、家族史不明、活體捐贈者評估、懷疑 PKD2
  • Mayo 影像分類(J Am Soc Nephrol 2015; PMID 24904092): 以身高標準化總腎體積(HtTKV)與年齡分 1A-1E(10 年進入 ESRD 比例 1A 2.4% 至 1E 66.9%)，預測 eGFR 下降速率〔PMID 24904092〕
  • PROPKD score(J Am Soc Nephrol 2016; PMID 26150605): PKD1 截短突變(4分)/非截短(2分)/PKD2(0分) + 男性(1分) + 35歲前HTN(2分) + 35歲前泌尿事件(2分)；低(0-3分, 中位ESRD 70.6歲)、中(4-6分, 56.9歲)、高風險(7-9分, 49.0歲)〔PMID 26150605〕

4. 快速進展定義(tolvaptan 給藥條件)#

  • KDIGO 2025 ADPKD 指引(2025/2 Kidney Int 出版, 首部 KDIGO ADPKD 指引): 快速進展 = Mayo 1C-1E 或/及 eGFR 下降任一時間窗達標：1 年內降 ≥5、5 年內降 ≥2.5、或 10 年內降 ≥3 ml/min/1.73m²(常引「年降≥3」為 10 年窗之簡化); 其他參考: HtTKV 年增 >5%(≒Mayo 1C-1E)、PROPKD 高風險〔PMID 39848746〕

5. 治療#

  • 一般 CKD care: RAASi(蛋白尿/HTN)、SGLT2i(蛋白尿性 CKD 適用, KDIGO 2024)、statin、戒菸、避免 nephrotoxin
  • 血壓: ACEI/ARB 第一線; HALT-PKD Study A(N Engl J Med 2014; PMID 25399733): 嚴格 BP 控制(95/60–110/75 vs 標準組 120/70–130/80 mmHg)減緩 TKV 增加(5.6% vs 6.6%/年, P=0.006); eGFR 短期斜率於低血壓組下降較快(P<0.001), 長期斜率差異微正向(P=0.05), 整體 eGFR 無明顯改變〔PMID 25399733〕; KDIGO 2025 ADPKD 血壓目標: ≥50 歲且任一期 CKD 者建議收縮壓 <120 mmHg(標準化診室測量, 若可耐受); 18–49 歲、CKD G1–G2 且血壓 >130/85 者推薦居家血壓目標 110/75 mmHg(若可耐受)
  • Tolvaptan(V2 受體拮抗劑)
    • 證據：
      • TEMPO 3:4 (N Engl J Med 2012; PMID 23121377)：早期快速進展 ADPKD 患者使用 Tolvaptan 治療 3 年，顯著減緩總腎臟體積 (TKV) 年增長速率（2.8% vs 5.5%/年）並減輕腎功能惡化與腎痛發作〔PMID 23121377〕。
      • REPRISE (N Engl J Med 2017; PMID 29105594)：晚期 ADPKD 患者（18–55 歲 eGFR 25–65；56–65 歲 eGFR 25–44）使用 Tolvaptan 治療 1 年，相較安慰劑顯著減緩 eGFR 衰退速率（年差 1.27 mL/min/1.73m²），伴隨 5.6% 顯著轉胺酶升高（vs 安慰劑 1.2%）〔PMID 29105594〕。
    • 適應症(KDIGO 2025, Recommendation 4.1.1.1, 1B; Kidney Int 2025; PMID 39848746): eGFR ≥25 ml/min/1.73m²(REPRISE 收案 eGFR 25–65/25–44 佐證此切點) + 快速進展風險(Mayo 1C-1E 或 eGFR 年降 ≥3)且無絕對禁忌; 「年齡≤55」為舊標籤/實務慣例(非硬性上限, 高齡者需個別評估肝毒性與 water load); 起始 60 mg/d 分次(45/15) → 可增至 90(60/30) 或 120(90/30) mg/d; 台灣健保給付依事前審查(快速進展證明＋eGFR 25–50 門檻, 以健保署最新公告為準)〔PMID 39848746〕
    • 副作用: aquaresis(多尿/口渴, 需大量飲水)、肝毒性(每月監測 LFT; ALT>3x ULN 且有症狀或 >5x ULN 即停藥; REPRISE 中 ALT>3x ULN 約 5.6% vs 安慰劑 1.2%, 停藥後可逆)、高尿酸/痛風〔PMID 29105594〕
    • 懷孕/哺乳禁用
  • 水分: 每日 2.5-3 L 以上(理論上抑制 AVP→減緩囊腫生長; 證據有限但合理)
  • 囊腫併發症
    • 疼痛: 保守 → aspiration+硬化劑 → fenestration → 嚴重者腎切除
    • 囊腫感染: fluoroquinolone/trimethoprim-sulfamethoxazole(囊腫穿透佳、脂溶性), 療程 4-6 週; 必要引流; 血/尿培養常陰性, 診斷首選 FDG-PET/CT(區分囊腫感染 vs. 腎盂腎炎); 經驗抗生素失敗時改 carbapenem 或 linezolid
    • 出血: 休息、止痛; 大量/持續出血需排除腫瘤
  • Somatostatin analogs(lanreotide, octreotide): DIPAK 1(JAMA 2018; PMID 30422235): 晚期 ADPKD 使用 lanreotide 雖減緩 TKV 增長，但未延緩腎功能下降〔PMID 30422235〕→ 非常規使用，僅於特定嚴重多囊肝等個案考慮
  • ESKD: RRT 或移植; 移植預後良好(與非 ADPKD 相當); 移植前腎切除適應症: 巨腎妨礙植腎、反覆感染/出血、懷疑惡性

6. 篩檢與活體捐贈#

  • ICA 篩檢: 家族史 SAH/顱內動脈瘤者建議 MRA(陽性者定期追蹤); 無家族史者爭議, 多數不常規
  • 活體捐贈者: 需排除 ADPKD(>30 歲無囊腫且基因陰性者風險低); HtTKV 低於第 5 百分位等標準

7. 預後#

  • PKD1 較 PKD2 差; 男性、早期 HTN、早期蛋白尿/血尿為不良因子
  • Mayo class 越高、PROPKD 高風險者 eGFR 下降越快
  • tolvaptan 可延緩 eGFR 下降(→ 見第 5 節 Tolvaptan)
General Nephrology · 腎專考試筆記 · 僅供學習參考