◐General Nephrology

腹膜透析(Peritoneal dialysis, PD)

Dialysis約 6 分鐘7 個章節

1. 原理與腹膜功能#

  • 腹膜 = 半透膜; diffusion(溶質) + osmotic UF(透析液葡萄糖/icodextrin 提供滲透壓)
  • PET(腹膜平衡試驗): 4 小時 2.5% dwell, 測 D/P Cr 與 D/D0 glucose、UF 量
    • 分型: high / high-average / low-average / low transporter
    • High transporter: 葡萄糖快速吸收 → 早期 UF 差、蛋白流失多 → 用 icodextrin(長 dwell)或 APD
    • Low transporter: UF 好但溶質清除差 → 需較長 dwell/較大 volume
  • 殘餘腎功能(RRF)是 PD 病人存活重要因子, 需定期評估(24h urine Kt/V)

2. 導管#

  • Tenckhoff catheter(雙 cuff); 置放: 腹腔鏡/開腹/經皮; cuff 位置(淺層皮下/深層肌肉)
  • Break-in period: 術後 1-2W 避免大量 dwell(防 leak); 2W 後可開始
  • Exit site care: 每日清潔、固定; mupirocin 於 exit site 可↓感染

3. 處方#

  • CAPD: 日間 4×2L(4-6h dwell) + 夜間長 dwell(8-10h)
  • APD/CCPD: 夜間機器多次交換 + 日間長 dwell; high/high-average transporter 較適合
  • 目標: total weekly Kt/Vurea ≥1.7(KDOQI 2019/ISPD 2020 充分性建議, 含 RRF; PD component 亦常以 ≥1.7 為參考); CCr 目標已漸少用
    • ISPD 2020高品質goal-directed PD(Perit Dial Int; PMID 32063208)：以euvolemia為核心，兼顧UF+尿量並保護RRF〔PMID 32063208〕
    • 註: PET 分型切點(4h D/P Cr): high >0.81、high-average 0.65–0.81、low-average 0.5–0.64、low <0.5
  • 溶液
    • Glucose(1.5/2.5/4.25%): 最常用; 高濃度↑UF 但代謝副作用(高血糖、體重、腹膜損傷)
    • Icodextrin(7.5%): 膠體滲透, 長 dwell 持續 UF; 適用 high transporter、UF failure、糖尿病; 注意 maltose 干擾血糖機(用 glucose-specific 試紙)
    • Amino acid: 營養不良者(併 glucose 使用)
    • Low-GDP/bicarbonate(生物相容性溶液): 減少腹膜損傷與 EPS 風險(證據尚有限)

4. 併發症#

  • 腹膜炎(最重要)
    • 診斷(ISPD 2016/2022): 三項中符合至少兩項 → ①腹痛/流出液混濁 ②流出液 WBC>100/µL 且 PMN≥50%(dwell≥2h) ③培養陽性
    • 經驗性抗生素(腹腔內): Gram(+) 覆蓋(第一代 cephalosporin 或 vancomycin) + Gram(−) 覆蓋(第三代 cephalosporin/ceftazidime 或 aminoglycoside); 加抗黴菌(oral fluconazole)若高風險
    • ISPD 2022另建議口服NAC減aminoglycoside耳毒性(ISPD 2022; PMID 35264029)〔PMID 35264029〕
    • 療程: 一般 14 天; S. aureus 21 天; Pseudomonas 21 天且必須用兩種不同機轉的抗綠膿桿菌藥併用(如 IP ceftazidime ＋ 口服 ciprofloxacin 或 IP aminoglycoside; 單方治療失敗率極高); 真菌性: 儘速拔管＋抗黴菌治療 ≥4–6 週(ISPD 2022); 培養後依藥敏調整
    • 拔管適應症: 難治性(治療 5 天無改善)、真菌性、復發性同菌種、隧道/出口感染併腹膜炎、糞便性/外科性腹膜炎
  • Exit site / tunnel infection: 紅腫/滲液/隧道壓痛; 口服抗生素(覆蓋 S. aureus); 嚴重 tunnel infection → 拔管
  • 機械性
    • Leak(滲漏): break-in 不足; 暫停 PD 1-2W
    • Hernia: 腹壓↑; 需手術
    • Catheter migration/obstruction: 引流通暢但流出差; 改變姿勢/通便/導管調整
    • Inflow/outflow pain: 低 pH 高張液; 減速、加鹼性溶液
  • 代謝
    • 高血糖(glucose 吸收 100-200 g/d)、體重↑、dyslipidemia、低鉀(透析液 K 流失; 需補充)、低白蛋白(蛋白流失 5-15 g/d)、25(OH)D 低
  • UF failure(超濾衰竭)
    • 定義(ISPD「Rule of 400」): 用 4.25%(或 3.86%)葡萄糖透析液留置 4 小時, 淨超濾量 <400 mL
    • 三孔模型(three-pore model)分類(常考鑑別)
      1. Type I(高腹膜通透性/有效面積過大): 最常見, 長期透析或反覆發炎致血管新生; PET 為 high transporter(D/P Cr >0.81), 葡萄糖吸收太快失去滲透梯度 → 改 APD(短 dwell) 或 icodextrin(長 dwell)
      2. Type II(腹膜纖維化/水分通透性下降): 溶質與水分清除均下降 → 常需轉 HD
      3. Type III(Aquaporin-1 缺陷): 超小孔功能缺失, 自由水清除障礙(sodium sieving 消失)
      4. Type IV(淋巴吸收過快): 腹腔水分經淋巴回流過快(>2-3 mL/min)
    • 原因: high transporter、導管問題、漏液、腹膜衰竭(長期); 診斷: PET + 排水量
    • 處理: icodextrin、APD、控制鹽水、必要時轉 HD
  • EPS(encapsulating peritoneal sclerosis)
    • 危險: PD >5-8 年、高濃度 glucose、反覆腹膜炎
    • 表現: 腸阻塞、血性腹水、腹部包塊; 死亡率高
    • 處理: 停 PD 轉 HD、營養支持、tamoxifen、必要手術; 長期 PD 者需主動監測
  • 其他: hydrothorax(右側多, 經 diaphragm; pleurodesis)、hemoperitoneum(月經/囊腫破裂)、pericatheter leak、便秘(影響引流)

5. 病人選擇與 PD vs HD#

  • PD 優勢: 居家自主、初期保留 RRF 較佳、無血管通路需求、血行動力學穩定、避免 needle
  • 適合: RRF 佳、心血管不穩、access 困難、希望居家/工作
  • 禁忌/相對禁忌: 嚴重腹膜粘黏/大手術史、巨大疝氣、嚴重肥胖(相對)、無法自理且無幫手、活動性腸道疾病(發炎/穿孔風險)、嚴重營養不良、未控制精神病
  • PD first(台灣/香港政策); 技術存活率與 HD 相近; ISPD 2022 腹膜炎指引 (Perit Dial Int 2022; PMID 35264029)：雙重品質監控目標 —— ① 總體腹膜炎發生率目標 ≤0.40 episodes/patient-year；② 培養陰性率（Culture-negative peritonitis rate）目標 <15%〔PMID 35264029〕

6. 監測與品質#

  • 腹膜炎品質指標：中心總體發生率 ≤0.40/人年、培養陰性率 <15% (ISPD 2022)
  • 每月: 透析充分性(Kt/V 每 3-6M)、體重/BP/水腫、CBC/生化(尤其 K、Alb、Ca/P)
  • 每 3-6M: PET、RRF、腹膜功能趨勢
  • 轉 HD 時機: 難治腹膜炎、EPS、UF failure、無法維持充分性、嚴重營養不良

7. 相關章節#

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