泌尿道與腎實質感染 (UTI and Renal Parenchymal Infections)

1. 分類與基本定義#

• 單純性 (Uncomplicated UTI)：停經前、非懷孕之健康女性且無泌尿道解剖或功能結構異常。
• 複雜性 (Complicated UTI)：具備下列任一因子：
  • 男性、懷孕、兒童、老年人。
  • 結構或神經性異常（結石、攝護腺肥大、尿道狹窄、膀胱輸尿管逆流 VUR、神經性膀胱）。
  • 免疫功能低下、糖尿病、慢性腎臟病 (CKD)、腎臟移植、長期留置導尿管 (Indwelling Foley)。
• 無症狀菌尿症 (Asymptomatic Bacteriuria, ASB)：
  • 定義：無臨床症狀，女性連續兩次（男性一次）清潔中段尿培養 $\ge 10^5\text{ CFU/mL}$ 同一菌株；或導尿管尿液 $\ge 10^5\text{ CFU/mL}$（單一檢體；IDSA 2019）。註：$10^3\text{ CFU/mL}$ 是症狀性 CAUTI 的診斷門檻，勿與 ASB 混淆。
  • 僅兩大族群建議常規篩檢與抗生素治療(IDSA 2019, Clin Infect Dis 2019; PMID 30895288)：
    1. 孕婦 (Pregnant women)：妊娠 12–16 週篩檢，積極治療 4–7 天（預防急性腎盂腎炎與早產、低體重兒）〔PMID 30895288〕。
    2. 即將接受侵入性泌尿科處置（涉及黏膜出血風險者，如 TURP）〔PMID 30895288〕。
  • 強烈反對常規篩檢與治療之族群（過度治療不但無臨床獲益，反顯著增加細菌抗藥性與艱難梭菌感染風險）：老年人、安養院住民、糖尿病患者、留置導尿管者、脊髓損傷者、非泌尿科術前及器官移植超過 3 個月且穩定者〔PMID 30895288〕。

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2. 急性腎盂腎炎 (Acute Pyelonephritis, APN)#

• 致病機轉與菌種：上行性感染為主。最常見致病菌為 Escherichia coli ($>75\text{--}85\%$)，其次為 Klebsiella pneumoniae、Proteus mirabilis、Enterococcus faecalis、Pseudomonas aeruginosa（複雜性/院內感染多）。
• 臨床表徵：發燒、畏寒、單側或雙側肋脊角壓痛 (CVA knocking pain)、噁心嘔吐，合併或不合併下泌尿道症狀（頻尿、急尿、解尿疼痛）。
• 影像學特徵 (Contrast-enhanced CT)：
  • Striated nephrogram（條紋狀腎實質顯影）：發炎與血管收縮導致微小楔形低顯影區（Wedge-shaped areas of hypoperfusion）。
  • 腎臟腫脹、腎周圍脂肪條紋（Perinephric stranding）。
• 抗生素治療原則：
  • 經驗性靜脈注射：第 3 代頭孢菌素（Ceftriaxone $1\text{--}2\text{ g QD}$）、Cefepime、Piperacillin/Tazobactam、或 Fluoroquinolone（若抗藥性低）。
  • 療程：Fluoroquinolones 口服 7 天；$\beta$-lactams 10–14 天；Aminoglycoside 5–7 天。
  • 評估警訊：經適當抗生素治療 48–72 小時後仍持續發燒或症狀惡化 $\rightarrow$ 必須立即安排顯影劑腹部 CT，排除腎膿瘍、氣腫性腎盂腎炎、或尿路阻塞。

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3. 氣腫性腎盂腎炎 (Emphysematous Pyelonephritis, EPN) ⭐ 臺灣成大黃曾氏分期(Arch Intern Med 2000; PMID 10737279)〔PMID 10737279〕#

氣腫性腎盂腎炎是由產氣菌感染引起的嚴重壞死性腎實質與腎周圍化膿性感染，多見於控制不良的糖尿病患者 ($>85\text{--}90\%$) 或尿路阻塞者。

• 致病機轉：組織高血糖提供受質 + 局部組織缺血/灌流不足 + 產氣菌（E. coli ($60\text{--}70\%$)、Klebsiella pneumoniae ($20\text{--}30\%$)）進行葡萄糖混合酸發酵，產生 $\text{CO}_2$ 與 $\text{H}_2$ 氣體。
• 黃曾氏 CT 放射學分期 (Huang & Tseng Staging, Arch Intern Med 2000; PMID 10737279)〔PMID 10737279〕：

                      ┌─────────────────────────────────────────────────────────┐
                      │    氣腫性腎盂腎炎 (EPN) 黃曾氏 CT 分期與處置策略表       │
                      └─────────────────────────────────────────────────────────┘
                                                   │
    ┌──────────────────────┬───────────────────────┴───────────────────────┬──────────────────────┐
    ▼                      ▼                                               ▼                      ▼
【Class 1】             【Class 2】                                    【Class 3】             【Class 4】
氣體僅在集尿系統      氣體侵犯腎實質                               氣體擴散至腎周/腎旁間隙      雙側或孤立腎 EPN
 (氣腫性腎盂炎)       (未擴散至腎外)                                3A: 腎周圍間隙 (Perinephric)  盡量雙側 PCD 保腎
抗生素 + 引流/雙J管    抗生素 + 經皮引流 (PCD)                       3B: 腎旁間隙 (Pararenal)      死亡率最高
                                                                 危險因子<2: PCD
                                                                 危險因子≥2或失敗: 緊急腎切除

預後不良之四大獨立危險因子 (Risk Factors for Mortality)：#

1. 血小板低下 (Thrombocytopenia, $\text{PLT} < 100,000/\mu\text{L}$)。
2. 急性腎損傷 (Severe renal impairment / AKI)。
3. 休克或血行動力學不穩定 (Shock / Hypotension)。
4. 意識障礙 (Altered consciousness / Disturbed sensorium)。

Class 3 治療策略選擇：#

• 危險因子 $<2$ 個：優先採取廣效抗生素 + 經皮穿刺引流 (PCD)（成功保腎率 $>70\text{--}80\%$）。
• 危險因子 $\ge 2$ 個 或 PCD 引流後 48–72 小時無臨床改善：建議採取緊急腎臟切除術 (Emergency Nephrectomy)。

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4. 腎膿瘍 (Renal Abscess) 與腎周膿瘍#

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5. 黃色肉芽腫性腎盂腎炎 (Xanthogranulomatous Pyelonephritis, XPN)#

• 定義與流行病學：一種罕見但嚴重的慢性破壞性肉芽腫性發炎，多見於中年女性、反覆尿路感染合併長期尿路阻塞與鹿角狀結石 (Staghorn calculus)。
• 致病菌：Proteus mirabilis、Escherichia coli。
• 臨床與影像表徵：
  • 患側腎臟失去功能 (Non-functioning kidney)、貧血、觸摸到腰部硬塊、低度發燒。
  • CT 經典徵象："Bear Paw Sign"（熊掌徵）——中央擴張之鹿角結石伴隨多個輪輻狀、低密度之腎盞擴張積膿，周圍被薄層強化之腎實質包繞。
• 病理組織學 (Histopathology)：
  • 腎實質被大量含脂質的泡沫巨噬細胞（Lipid-laden foamy macrophages / Xanthoma cells）、多核巨細胞、膽固醇結晶 (Cholesterol clefts)、淋巴球與漿細胞廣泛破壞浸潤。
  • 重要鑑別診斷：臨床與影像上極易被誤診為亮細胞腎細胞癌 (Clear cell RCC) 或浸潤性惡性腫瘤。
• 治療：患側腎臟全切除術 (Total Nephrectomy) 具根治性；術前需控制敗血症。

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6. 特殊少見感染性腎臟疾病#

1. 軟化斑 (Malakoplakia)#

• 機轉：巨噬細胞內溶酶體殺菌缺陷（無法有效消化被吞噬之大腸桿菌等細菌碎片）。
• 好發部位：膀胱最常見，亦可侵犯腎實質。
• 病理特徵：巨噬細胞（von Hansemann cells）細胞質內含有鐵與鈣沉積之同心圓狀嗜鹼性包涵體——Michaelis-Gutmann bodies（馮·科薩染色 Von Kossa 及普魯士藍 Prussian blue 陽性）。
• 治療：細胞內穿透力佳之抗生素（Fluoroquinolones、TMP-SMX）+ 膽鹼性受體促效劑 Bethanechol（提升細胞內 cGMP 濃度以改善溶酶體酵素釋放功能）。

2. 腎結核 (Renal Tuberculosis)#

• 機轉：肺結核血行播散至雙側腎絲球毛細血管網，潛伏數年後於皮髓質交界處活化破壞。
• 典型表徵：無菌性膿尿 (Sterile pyuria)（尿液常規 WBC 滿視野，但傳統細菌培養陰性）、酸性尿、血尿、漏斗部狹窄導致局部水腎。
• 晚期病理變化：乾酪性壞死 (Caseating necrosis)、廣泛鈣化形成 "Putty Kidney"（膩子腎）、輸尿管多處狹窄呈串珠狀 (Beaded ureter)、最終導致自體腎切除 (Autonephrectomy) 與小膀胱 (Thimble bladder)。
• 診斷與治療：清晨連續 3 次尿液 AFB 染色與分枝桿菌培養、GeneXpert TB-PCR；標準抗結核四聯藥物（HERZ：Isoniazid, Rifampin, Ethambutol, Pyrazinamide）治療。

3. 真菌性泌尿道感染 (Fungal UTI)#

• Candida albicans vs. Non-albicans (C. glabrata, C. krusei)：
  • 無症狀念珠菌尿症 (Asymptomatic Candiduria)：除非是孕婦、嚴重顆粒球低下、或即將接受泌尿科手術，否則不建議常規使用抗黴菌藥，移除留置導尿管多可自行緩解。
  • 有症狀腎盂腎炎 / 膀胱炎：首選 Fluconazole（尿液中活性濃度高；Echinocandins 如 Caspofungin 經肝代謝，尿液濃度極低，嚴禁單用於尿路真菌感染！）。
  • 輸尿管真菌球 (Fungal ball)：需經皮穿刺引流、灌洗（Amphotericin B）、或手術取球解除阻塞。

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7. 攝護腺炎 (Prostatitis)（NIH 分類）#

• CAUTI 處置原則(IDSA): 僅治療有症狀者(無症狀菌尿不治療); 有症狀 → 先換或移除導管再取檢體培養＋抗生素 7 天(全身性症狀 10-14 天)
• 復發性 UTI 預防(≥2 次/6 月或 ≥3 次/年):
  • 行為: 排尿後衛生、性交後排尿、避免殺精劑
  • 藥物: methenamine hippurate(ALTAR trial, Health Technol Assess 2022; PMID 35535708: 非抗生素替代選項，預防復發非劣於常規低劑量抗生素〔PMID 35535708〕)、post-coital 或每日低劑量預防性抗生素、陰道雌激素(停經後女性)、MV140(Uromune, NEJM Evid 2022; PMID 38319200: 舌下噴劑減毒菌苗，顯著降低復發次數，中位數 0.0 vs 3.0 次〔PMID 38319200〕); cranberry 證據弱
• Schistosoma haematobium(血吸蟲): 尾蚴經皮膚→膀胱靜脈叢; 無菌性膿尿+終末血尿; 蛋沉積膀胱壁→慢性發炎→鱗狀細胞癌(SCC, 非 TCC!); 診斷: 尿中找卵(中午排卵高峰)、膀胱切片; 治療 praziquantel
• 無菌性膿尿(Sterile pyuria)鑑別清單: 結核(最經典)、血吸蟲、披衣菌/淋病/解尿尿漿體(NGU)、間質性腎炎、結石、攝護腺疾病、泌尿道腫瘤、已用過抗生素之 UTI、腎移植排斥、SLE/LN、Kawasaki(兒童)

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8. 相關章節#

• 結石與代謝：Nephrolithiasis、Nephrocalcinosis、Hypercalcemia
• 藥物與透析：Drug dosing in kidney disease and nephrotoxicity、Peritoneal dialysis(PD)、Hemodialysis(HD)
• 腫瘤與特殊感染：Onconephrology、Infection-related renal disease