◐General Nephrology

血液透析(Hemodialysis, HD)

Dialysis約 6 分鐘9 個章節

1. 原理#

  • Diffusion(小分子, 濃度梯度驅動): urea, Cr, K, P...
  • Convection/ultrafiltration(UF)(溶劑拖曳, 中分子): β2-microglobulin, cytokines; 靠跨膜壓(TMP)
  • Adsorption(蛋白結合毒素, 部分)
  • 清除率取決於 Qb, Qd, dialyzer KoA, 膜面積, 時間; 小分子以 diffusion 為主, 中分子以 convection 為主
  • 高效能: high-flux(大孔徑, 可清 β2-MG) vs low-flux

2. 血管通路(Access)#

  • 優先順序: AVF > AVG > tunneled CVC(CVC 應 <10-15%, 感染/狹窄風險最高)
  • AVF: 首選; 手術後需成熟期 6-8W(甚至 3M); 術前評估血管(雙側上肢); radiocephalic(最遠端) → brachiocephalic → brachiobasilic(轉位)
    • 成熟定義(KDOQI 2019 功能性成熟: 可成功雙針穿刺完成一次透析); 「Rule of 6s」經驗法則: 血流 ≥600 ml/min、靜脈直徑 ≥0.6 cm、深度 <0.6 cm、術後 6 週
  • AVG: 人工血管, 2-4W 後可穿刺; 適合血管耗竭者; 併發症較多
  • Tunneled CVC: 立即使用, 但 BSI(血流感染)與 central venous stenosis 風險高
  • 併發症
    • Stenosis(最常見): 多在 AVF 靜脈吻合下游或 AVG 靜脈端; 表現: 穿刺困難、抽血凝血、靜脈壓↑/動脈壓↓、Qa↓、thrill 減弱、pulse 增強; 診斷: duplex/angiography; 治療: PTA(±stent)
    • Thrombosis: 常繼發 stenosis; 處理: thrombectomy/lysis + 矯正病灶
    • Infection: AVG/CVC 為主; 發燒+菌血症要懷疑 access 感染; CVC BSI: 拔管或 exchange + 抗生素
    • Steal syndrome: 遠端缺血(冰冷、麻木、疼痛、壞死); 危險: 糖尿病、同側 AVF; 處理: DRIL/banding
    • High-output heart failure: AVF 血流過大(>1.5-2L/min)者
    • Aneurysm/pseudoaneurysm: 反覆穿刺; 破裂/感染風險
    • Central vein stenosis: CVC 病史者; 表現: 同側上肢水腫、顏面腫; 治療: PTA
  • 監測: 每月 physical exam(thrill/bruit/pulse augmentation), 定期 Qa(ultrasound dilution: AVF <400-500 mL/min 或 AVG <600 mL/min 提示嚴重狹窄), static/dynamic venous pressure(靜態靜脈壓比值 >0.5 提示流出道狹窄)
    • 再循環率(recirculation): Recirculation(%) = (P − A) ÷ (P − S) × 100%（P=週邊靜脈血 BUN, A=管路動脈端 BUN, S=管路靜脈端 BUN）
      • 正常 AVF/AVG 應 <5%; >10% 提示嚴重通路狹窄或兩針距離太近

3. 處方與透析劑量#

  • 傳統: 3 次/週, 每次 3-4 小時; Qb 300-400 ml/min, Qd 500-800 ml/min; high-flux 常規化
  • Adequacy(KDOQI 2015): 處方目標 spKt/V 1.4、最低交付 1.2(3x/W) 或 URR ≥65%(最低值); 頻率增加者用 stdKt/V(≥2.1-2.3/週)
  • 公式
    • URR(%) = (1 - Cpost/Cpre) × 100
    • Daurgirdas spKt/V = -ln(R - 0.008t) + (4 - 3.5R) × (UF/W); R=Cpost/Cpre
  • HEMO trial (NEJM 2002; PMID 12490682)：在維持性血液透析患者中，high-flux 透析膜整體未顯著降低全因死亡率，但在透析超過 3.7 年之亞組顯著降低心血管死亡與改善存活率。

    "In the HEMO Study, dialysis with high-flux membranes did not significantly reduce all-cause mortality compared with low-flux membranes in the overall cohort, but was associated with lower cardiovascular mortality and survival benefits in patients on dialysis for more than 3.7 years." (PMID: 12490682)

  • CONVINCE trial (NEJM 2023; PMID 37326323)：在末期腎病血液透析患者中，接受高劑量血液透析過濾術（Online post-dilution HDF，對流體積 ≥23 L/session）相較傳統 High-flux 血液透析，顯著降低全因死亡率達 23%（HR 0.77, 95% CI 0.65-0.93, P=0.005）。

    "In patients with kidney failure, the use of high-dose hemodiafiltration resulted in a lower risk of death from any cause than conventional high-flux hemodialysis (17.3% vs. 21.9%; hazard ratio, 0.77; 95% CI, 0.65 to 0.93; P=0.005)." (PMID: 37326323)

  • 頻率增加: 居家 HD(短時每日或夜間長時)可改善 BP/磷/生活品質

4. 透析液與水處理#

  • 透析液: Na 136-145 mEq/L, K 0-4 mEq/L, Ca 2.5-3.0 mEq/L(=1.25-1.5 mmol/L), Mg 0.5-1 mEq/L, HCO3 32-38 mEq/L, glucose 100-200 mg/dL
  • 水處理: RO 為主; 需移除 chloramine(活性碳, <0.1 mg/L)、鋁(<0.01 mg/L)、endotoxin
    • 標準透析液: 細菌 <100 CFU/mL、endotoxin <0.5 EU/mL(ISO/AAMI)
    • ultrapure dialysate: 細菌 <0.1 CFU/mL、endotoxin <0.03 EU/mL → 可↓發炎與 β2-MG 沉積

5. 抗凝血#

  • 常規: heparin / LMWH; 高出血風險: 無肝素(定期 N/S flush)或 RCA(citrate, 局部抗凝)
  • HIT: PLT↓ + 血栓; 停 heparin, 換 argatroban/bivalirudin; 避免再暴露

6. 急性併發症#

  • IDH(最常見, ~20-30%): 定義: SBP↓≥20 或 MAP↓≥10 且有症狀, 或 SBP<90; 處理: 停 UF → Trendelenburg → N/S 100-250ml → 評估(低血糖/心律不整/出血/透析器反應); 反覆者: UF profile、Na modeling、cool dialysate(35-36°C)、midodrine
  • Muscle cramps: 低滲/低鈉/低鎂/低血壓; 處理: 高張生理食鹽水(3% NaCl)或高張葡萄糖(50% Dextrose)、若合併低血鈣可補 calcium gluconate、局部伸展按摩、降低 UF rate
  • Disequilibrium syndrome: 首次透析或 BUN 極高者; 腦水腫(頭痛、噁心、癲癇、昏迷); 預防: 首次短時低效率、血磷/BUN 不要降太快; 治療: 支持、高張液
  • Air embolism: 罕見但致命; 處理: 左側臥 Trendelenburg + 100% O2
  • Hemolysis: 透析液溫度/滲透壓異常、chloramine、管路扭結; 表現: 胸腹痛、粉紅血漿、K↑
  • 透析器反應: type A(過敏, ethylene oxide/ACEI+bradykinin; 處理: 停機不回血)vs type B(輕微, 補體)
  • Intradialytic HTN: 容量過載/RAAS 活化; 以體液控制為主
  • 其他: 出血(穿刺/全身抗凝)、感染、心律不整/猝死(高鉀、低鉀透析液)

7. 慢性併發症與照護#

  • Anemia, CKD-MBD, 營養(蛋白質 1.0-1.2 g/kg/d 於 HD), 酸中毒, β2-MG amyloidosis(high-flux/HDF/吸附柱; 腕隧道、骨囊腫、破壞性脊椎病變)
  • 心血管為主要死因; BP 以 volume 控制為核心(dry weight)

8. 開始透析時機#

  • eGFR <15 伴 uremia 症狀(食慾差、嘔吐、心包炎、神經症狀)、難控制體液過載/高鉀/酸中毒、營養不良
  • IDEAL trial: 「早期開始」(eGFR 10-14) vs 標準(症狀出現) 無 survival 差異 → 不建議只看 eGFR 就提早洗
  • 重點是 planned start: 提前建立 access、避免 urgent CVC

9. 相關章節#

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