腫瘤腎臟學 (Onconephrology)

1. 免疫檢查點抑制劑相關腎損傷 (ICI-associated AKI / AIN)#

• 作用機轉：Anti-PD-1 (Nivolumab, Pembrolizumab)、Anti-PD-L1 (Atezolizumab, Durvalumab)、Anti-CTLA-4 (Ipilimumab) 解除對 T 細胞的免疫抑制訊號 $\rightarrow$ 打破周邊自體免疫耐受性 $\rightarrow$ 活化之自體反應性 T 細胞攻擊腎小管間質抗原。
• 臨床特徵：
  • 發生時間：中位數為用藥後 12–16 週（約 3–4 個月）(Cortazar 大型跨中心世代研究, J Am Soc Nephrol 2020; PMID 31896554)，但可早至數週或延遲至停藥後數月發生。
  • 主要表現：急性間質性腎炎 (Acute Tubulointerstitial Nephritis, ATIN) 佔 $>90\%$ 腎切片表現〔PMID 31896554〕。
  • 實驗室檢查：無菌性膿尿 (Sterile pyuria, $50\text{--}60\%$)、亞腎病範圍蛋白尿（Subnephrotic proteinuria，通常 $<1\text{ g/d}$）；尿中嗜酸性球 (Eosinophiluria) 敏感度與特異度均差。
  • 其他罕見表現：少數可合併次發性腎絲球疾病（Pauci-immune crescentic GN、FSGS、MGN、微小病變 MCD）。
• 重疊危險因子：合併使用 PPI（氫離子幫浦阻斷劑） 或 NSAIDs 會顯著提升 ICI-AIN 風險〔PMID 31896554〕（PPI-induced AIN 與 ICI 具協同免疫反應）。
• 分級與治療指引（ASCO / KDIGO 共識）：

• 難治型處置 (Steroid-refractory ICI-AIN)：若高劑量類固醇治療 7–14 天後肌酸酐毫無改善，可考慮二線免疫抑制劑：Infliximab（anti-TNF-α）5 mg/kg IV 或 Mycophenolate Mofetil (MMF 1 g BID)。

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2. 分子標靶藥物與細胞治療相關腎毒性#

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3. 腫瘤溶解症候群 (Tumor Lysis Syndrome, TLS)#

• 高危險族群：高增殖速率與巨大腫瘤負荷之血液腫瘤（Burkitt 淋巴瘤、急性淋巴性白血病 ALL、急性骨髓性白血病 AML、大 B 細胞淋巴瘤 DLBCL）。
• Cairo-Bishop 診斷分級標準(J Clin Oncol 2008; PMID 18388333)〔PMID 18388333〕：

                    ┌──────────────────────────────────────────────────────────┐
                    │          Cairo-Bishop 腫瘤溶解症候群 (TLS) 標準           │
                    └──────────────────────────────────────────────────────────┘
                                                   │
         ┌─────────────────────────────────────────┴─────────────────────────────────────────┐
         ▼                                                                                   ▼
 【實驗室 TLS (Laboratory TLS)】                                                    【臨床 TLS (Clinical TLS)】
治療前 3 天至治療後 7 天內，符合 ≥2 項：                                            符合實驗室 TLS + 至少 1 項臨床重大事件：
1. 尿酸 (Uric acid) ≥ 8.0 mg/dL (或上升 25%)                                        1. 腎損傷：SCr ≥ 1.5 倍基準值 (或需透析)
2. 血鉀 (Potassium) ≥ 6.0 mEq/L (或上升 25%)                                        2. 心律不整 (Arrhythmia) 或突發猝死
3. 血磷 (Phosphate) ≥ 4.5 mg/dL (或上升 25%)                                        3. 癲癇發作 (Seizures) / 神經肌肉抽搐
4. 血鈣 (Calcium) ≤ 7.0 mg/dL 或游離鈣 <1.12 (或下降 25%)

• 致病機轉：細胞快速崩解釋放大量核酸（代謝為尿酸）與細胞內鉀、磷 $\rightarrow$ 尿酸在酸性遠曲小管沉積阻塞 + 高血磷與鈣結合形成磷酸鈣沉積於腎間質 ($\text{Ca}\times\text{P} > 60\text{--}70\text{ mg}^2/\text{dL}^2$) $\rightarrow$ 寡尿型 AKI。
• 預防與治療關鍵處置：
  1. 大量靜脈輸液水化 (Vigorous Hydration)：$2.5\text{--}3.0\text{ L/m}^2/\text{day}$，目標尿量維持 $>100\text{ mL/m}^2/\text{hour}$。
  2. 嚴禁常規鹼化尿液 (Avoid Routine Urine Alkalinization)：傳統使用 NaHCO3 鹼化尿液雖然增加尿酸溶解度，但會大幅降低磷酸鈣溶解度，促使磷酸鈣晶體在腎實質廣泛沉積，並加重低血鈣症狀，現代指引已反對常規鹼化！
  3. 降尿酸藥物選擇比較：
     • Allopurinol：黃嘌呤氧化酶抑制劑，僅能抑制「新尿酸」生成，無法分解已存在的尿酸，起效需 1–3 天；適用於低中度風險預防。
     • Febuxostat：選擇性黃嘌呤氧化酶抑制劑，肝臟代謝，中重度 CKD 不需調整劑量。
     • Rasburicase (重組尿酸氧化酶, Recombinant Urate Oxidase)：
       • 機轉：直接將難溶性尿酸催化氧化為高水溶性、無毒之尿囊素 (Allantoin)，起效極快（4 小時內尿酸下降 $>80\%$），適用於高風險預防或已發生 TLS 之治療。
       • 絕對禁忌症：G6PD 缺乏症（蠶豆症）（代謝過程產生的過氧化氫 $\text{H}_2\text{O}_2$ 會誘發致死性急性溶血與變性血紅素血症 Methemoglobinemia）。
       • 採檢注意事項：抽血測尿酸時試管必須立即置於冰浴 (Ice bath) 運送，否則體外殘留之 Rasburicase 會在室溫下持續分解尿酸導致假性超低值。

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4. 單株球蛋白血症相關腎損害 (MGRS) 與漿細胞骨髓瘤#

MGRS (Monoclonal Gammopathy of Renal Significance) 指未達多發性骨髓瘤 (MM) 或淋巴瘤診斷標準之 B 細胞或漿細胞殖株，其分泌之單株游離輕鏈 (Monoclonal FLC) 或免疫球蛋白引發實質性腎臟損傷。

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5. 傳統化學治療藥物之特異性腎毒性速查#

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6. 相關章節#

• 腎損傷與處置：AKI超級大彙整、Critical care nephrology, CRRT and toxicology、TPE+DFPP
• 腫瘤相關腎病：Amyloidosis and MIDD、MPGN、Summary of GN Tx、Drug dosing in kidney disease and nephrotoxicity