腎性貧血(Anemia in CKD)

1. 定義與盛行率#

• Hb <13 g/dL(男) / <12 g/dL(女)(WHO); CKD 患者需排除其他貧血原因才稱腎性貧血
• CKD 3 期起盛行率↑; 透析患者 >90% 需處理; CKD 3 期約 5-10%, G5 約 50-90%

2. 病因與病理生理#

• EPO 分泌不足(腎間質 fibroblast)
• 鐵缺乏: 絕對性(失血、吸收↓)與功能性(發炎→hepcidin↑→鐵滯留於巨噬細胞, TSAT↓/ferritin↑)
• 發炎/尿毒毒素: 縮短 RBC 壽命、抑制骨髓
• 失血: 消化道、透析管路/採血
• 其他: B12/葉酸缺乏、溶血、鋁、甲狀腺/副甲狀腺、骨髓疾病

3. 評估#

• CBC/網狀紅血球、iron panel(TSAT, ferritin)、B12/葉酸、CRP、糞便潛血、溶血指標(LDH, haptoglobin, bilirubin)
• 鐵治療啟動(KDIGO 2026): 非透析 CKD TSAT<20% 且 ferritin<100 ng/mL、血液透析 TSAT<20% 且 ferritin<200 ng/mL(透析優先 IV iron); 舊 2012 閾值(TSAT≤30% 且 ferritin≤500)已更新; 治療目標: 使 TSAT>20%(可至 ~30%)、避免常規 ferritin>500 ng/mL(PIVOTAL 試驗, N Engl J Med 2019; PMID 30365356: 血液透析貧血病患採主動高劑量靜脈鐵劑策略相較反應性低劑量組，顯著降低心血管事件與全因死亡複合終點，並大幅降低紅血球生成刺激劑 (ESA) 處方量〔PMID 30365356〕)

4. 鐵劑治療#

• 透析患者: IV iron 優於口服(吸收差、失血多); NDD: 可先口服, 無效/不耐受再 IV
• IV iron 製劑: iron sucrose, ferric gluconate, ferric carboxymaltose(FCM), ferric derisomaltose, iron isomaltoside
  • 注意 FCM 引起低血磷(fibroblast growth factor 23 相關)
  • 過敏/類過敏反應罕見(需急救設備)
• 鐵缺乏但無貧血: 有症狀或心衰竭合併鐵缺乏者建議 IV iron(ESC/KDIGO 2026 均支持)

5. ESA(紅血球生成刺激劑)#

• 起始時機(KDIGO 2026): 透析(G5D)患者 Hb ≤9.0–10.0 g/dL 啟動 ESA(2D); 非透析 CKD 個別化(綜合症狀、Hb 趨勢、輸血/ESA 風險); 若有症狀或心臟病可更早
• 目標(KDIGO 2026): ESA 治療者 Hb <11.5 g/dL(1D), 一般維持 10–11.5 g/dL; 不要為了拉高 Hb 而忽略風險(HTN, 血栓, 中風, 腫瘤進展); 核心是「個別化、避免輸血」
• 藥物
  • epoetin alfa/beta(短效, 每週 2-3 次)
  • darbepoetin alfa(長效, 每週/每 2W)
  • CERA/methoxy PEG-epoetin beta(超長效, 每 2-4W)
• 途徑: HD 常 IV, PD/NDD 皮下
• ESA hyporesponse(低反應): 治療 4-8W 未達預期 Hb↑; 原因: 鐵缺乏(最常見)、感染/發炎、失血、營養不良、惡性腫瘤、鋁、骨髓纖維化、透析不足、繼發性副甲狀腺亢進; 系統性評估, 勿盲目加量
• S/E: 高血壓、血栓(尤其 Hb 過高)、PRCA(純紅血球再生不良, 抗 EPO 抗體, 罕見, 與皮下 epoetin alfa 有關)

5-1. ESA 里程碑臨床試驗速查(必考核心：追求正常 Hb 帶來心血管與中風危害)#

• Normal Hematocrit Trial (Besarab, N Engl J Med 1998; PMID 9718377)：心臟病 HD 病人目標 Hct 42% vs 30% → 高 Hct 組未見獲益反增死亡傾向而提早終止，不建議常規提升 Hct 至 42%〔PMID 9718377〕。
• CHOIR (Singh, N Engl J Med 2006; PMID 17108343)：非透析 CKD 目標 Hb 13.5 vs 11.3 g/dL → 高 Hb 組複合 CV 事件與死亡顯著上升（HR 1.34）〔PMID 17108343〕。
• CREATE (Drüeke, N Engl J Med 2006; PMID 17108342)：非透析 CKD 完全矯正 Hb（13.0–15.0 vs 10.5–11.5 g/dL）未減少 CV 事件，反而透析需求增加（127 vs 111 人）〔PMID 17108342〕。
• TREAT (Pfeffer, N Engl J Med 2009; PMID 19880844)：第 2 型糖尿病合併 CKD 貧血患者使用 Darbepoetin 將 Hb 拉高至正常（≥13 g/dL），相較安慰劑未獲心腎效益，反使致死性中風風險增加近 2 倍（HR 1.92）〔PMID 19880844〕。

5-2. 台灣健保 ESA 給付規定速查(考試熱點)#

• 透析病人(HD/PD): Hb <10.0 g/dL 啟動給付, 目標維持 10.0-11.0 g/dL
• 非透析 CKD: SCr ≥6.0 mg/dL(或 eGFR <15)且 Hb <9.0 g/dL 才給付, 維持目標約 10.0 g/dL(不超過 10.5)
• （以健保署最新公告為準）

6. HIF-PHI(低氧誘導因子脯氨醯羥化酶抑制劑)#

• 口服: roxadustat, daprodustat, vadadustat; 穩定 HIF→↑內生 EPO + 改善鐵利用(↓hepcidin)
• 關鍵 RCT: ASCEND-ND(N Engl J Med 2021; PMID 34739196): 非透析 CKD daprodustat 心血管安全與升 Hb 非劣於 darbepoetin〔PMID 34739196〕; ASCEND-D(N Engl J Med 2021; PMID 34739194): 透析病人 daprodustat 心血管安全與升 Hb 非劣於 ESA〔PMID 34739194〕
• 定位: ESA 低反應、希望避免 ESA 相關風險/輸血者之替代(KDIGO 2026 納入); 各國核准不一(如 daprodustat 美國核准於透析病人)
• 注意: 血栓/心血管事件、高血壓、腫瘤相關疑慮(理論性)、鐵狀態仍需監測

7. 輸血#

• 盡量避免: 致敏化(影響未來移植)、鐵負荷、感染、容量負擔
• 適應症: 急性症狀性貧血、嚴重出血、ESA/HIF 無效之緊急狀況

8. 監測#

• ESA/HIF-PHI 起始或調整後: Hb 每 2-4W(KDIGO 2026); 穩定後每月
• Iron studies: 治療期每 1-3M; 穩定後每 3-6M
• 血壓與鉀(ESA 相關)同步追蹤

9. KDIGO 2026 貧血指引重點(2026/1 出版, 取代 2012)#

• 診斷、鐵治療、ESA/HIF-PHI、輸血策略全面更新
• 鐵治療啟動閾值: ND-CKD TSAT<20% 且 ferritin<100; HD TSAT<20% 且 ferritin<200(IV 優先)
• ESA: G5D 於 Hb≤9–10 g/dL 啟動(2D); 目標 Hb<11.5 g/dL(1D, 一般 10–11.5)
• 新增「無貧血之鐵缺乏」處理建議(尤其心衰竭)
• ESA 低反應提供結構化評估架構; HIF-PHI 為替代選項
• 避免輸血為核心目標之一