CKD-MBD(慢性腎臟病-礦物質與骨骼異常)

1. 定義(KDIGO 2017 現行版)#

• 三面向: ①lab 異常(Ca, P, PTH, 25(OH)D, 1,25(OH)2D, FGF23) ②骨骼異常(turnover 速率, mineralization, volume) ③血管/軟組織鈣化
• 舊稱 renal osteodystrophy 僅指骨骼病理; CKD-MBD 為全身性概念

2. 病理生理#

• 主軸: 磷滯留 → FGF23↑(最早, CKD G3a 即↑) → 抑制 1α-hydroxylase(calcitriol↓) → PTH↑; 腎臟 α-Klotho↓; CaSR 感知↓
• 骨骼表現
  • Osteitis fibrosa cystica(高 turnover): PTH↑↑; 囊狀纖維性骨炎、棕色瘤
  • Adynamic bone(低 turnover): PTH 過低、鋁中毒、糖尿病/老人、過度抑制 PTH
  • Osteomalacia(礦化障礙): 維生素 D 缺乏、鋁
  • Mixed uremic osteodystrophy
• 血管鈣化: intimal(粥狀) 與 medial(Monckeberg); 鈣化抑制因子(Fetuin-A, MGP, pyrophosphate)↓
• 骨折、心血管事件與死亡率↑

3. 監測(KDIGO 2017)#

• 趨勢比單一數值重要; 25(OH)D 缺乏者補充(膽鈣化醇/麥角鈣化醇)
• 骨密度: 低 BMD 者可用 DXA(未透析 G3a-G5d 皆可, 但要搭配臨床)

4. 治療#

• 磷控制
  • 飲食: 限制總磷(有機磷 vs 食品添加物/無機磷吸收佳), 蛋白質攝取與磷平衡需兼顧
  • 透析: 3x/W 常不足以移除(每次移除 ~800mg); 增加頻率/時間可改善
  • Phosphate binder
    • 鈣型: CaCO3, Ca acetate(便宜; 過量→高血鈣、血管鈣化)
    • 非鈣型: sevelamer, lanthanum, ferric citrate, sucroferric oxyhydroxide
    • KDIGO 2017 建議: 成人限制鈣型 binder 劑量(降血管鈣化風險); 依 P 趨勢調整
  • Tenapanor(NHE3 inhibitor, 2023 FDA): 腸道磷吸收抑制; 用於 binder 反應不佳/不耐受者之 add-on(透析病人); Tenapanor(Clin Kidney J 2023; PMID 38186905): 相較安慰劑顯著降磷, 常見腹瀉〔PMID 38186905〕
• PTH / 次發性副甲狀腺亢進
  • 目標: 無單一數值, 避免極端值; 一般參考維持在正常上限 2–9 倍內的個人化範圍
  • Vit D analogs(calcitriol, paricalcitol, doxercalciferol): 進行性 SHPT(G4–5D); 小心高血鈣/高磷
  • Calcimimetics: cinacalcet(口服), etelcalcetide(IV, G5D); EVOLVE 試驗(N Engl J Med 2012; PMID 23121374): 血液透析次發性副甲亢病患使用 Cinacalcet 雖未顯著降低全因死亡或主要 CV 事件（未校正分析 HR 0.93, P=0.11），但顯著降低副甲狀腺切除術需求達 56% 並有降低骨折與血管鈣化趨勢〔PMID 23121374〕; etelcalcetide vs cinacalcet(JAMA 2017; PMID 28097356): 降 PTH>30% 達非劣性且具優效性(68.2% vs 57.7%)，最常見副作用為低血鈣〔PMID 28097356〕; 注意低血鈣與 QT 延長
  • Parathyroidectomy: 藥物難治性 SHPT 合併頑固性高鈣/高磷(Ca×P 為舊指標, KDIGO 已不建議單獨作為適應症)、嚴重症狀(骨痛/癢/骨折)、鈣化防禦(calciphylaxis)
• 鈣: 維持正常範圍; 避免 hypercalcemia; 透析液 Ca 1.25–1.5 mmol/L
• 骨: bisphosphonate 於 G4–5 僅特定情況(需腎科評估); denosumab 於透析/晚期 CKD 具極高嚴重低血鈣風險(FDA 黑框警語; JAMA 2024; PMID 38241060: 12 週嚴重低血鈣累積發生率達 41.1% vs 雙磷酸鹽 2.0%)，透析病人骨質疏鬆應極度審慎避免常規使用〔PMID 38241060〕
• Adynamic bone disease(無動力骨病): 過度抑制 PTH(iPTH 持續 <130 pg/mL(G5D))→骨轉換低下→高血鈣傾向、血管鈣化↑、骨折風險↑; 常見於過量 calcitriol/calcimimetic、鈣負荷、老年糖尿病; 處理: 減停 VitD analogs/binder 鈣劑、放寬 PTH 目標
• Calciphylaxis(鈣化防禦/鈣化性尿毒症小動脈病變)⭐:
  • 危險: G5D、女性、BMI 高、低白蛋白、warfarin 使用(matrix Gla protein 抑制)、高鈣磷乘積、使用 Ca binder/VitD
  • 表現: 下肢/腹部網狀青斑→疼痛性紫黑色結節→潰瘍壞死(遠端型預後較好; 近端型差); 皮膚切片可見小動脈中膜鈣化+內皮增生+血栓(非必須)
  • 處置(多管齊下): 停 warfarin 改 DOAC/Heparin 類、停 Ca-based binder/VitD analogs、低鈣透析液+延長透析、sodium thiosulfate(IV, 抗氧化/螯合)、非鈣磷結合劑積極降磷(±cinacalcet 若 PTH 高)、傷口照護(清創)、疼痛控制、HBOT(輔助)、必要 PTX(藥物難治 SHPT 者)

5. 骨切片適應症#

• 不明原因骨痛/骨折、不明高血鈣、疑似 adynamic bone、鋁中毒、治療無反應

6. 血管鈣化評估#

• 側面腹部 X 光(腹主動脈鈣化)、心臟 CT(CAC); 鈣化程度與 CVD 預後相關

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7. 相關章節#

• 電解質與鈣磷軸：Hyperphosphatemia、Hypercalcemia、Hypocalcemia、Vitamin D deficiency、Hypophosphatemia
• 透析與藥物：Hemodialysis(HD)、Peritoneal dialysis(PD)、Drug dosing in kidney disease and nephrotoxicity、Hypertension in CKD
• 腎性貧血與共病：Anemia in CKD、Cardiorenal and hepatorenal syndromes