CKD 高血壓(Hypertension in CKD)

CKD約 4 分鐘10 個章節

1. 盛行率與機轉#

CKD 患者 HTN 盛行率: G3 約 60-70%, 透析 >80%
機轉: Na 滯留/容量過載、RAAS 活化、交感神經↑、內皮功能障礙(NO↓/endothelin↑)、尿毒毒素、睡眠呼吸中止、藥物(ESA, steroid, CNI)

CKD(非透析): SBP <120 mmHg(以標準化診間測量 Standardized office BP 為準，可耐受時)〔PMID 38582736〕；注意常規非標準化門診血壓 (Casual BP) 常高出 5–10 mmHg，不可直接硬套此目標；長者/衰弱/直立性低血壓者應個別化放寬
糖尿病+ CKD: 同樣建議 SBP <120 mmHg (可耐受時)
長者/衰弱/直立性低血壓: 個別化, 不強求
透析患者: 以體液控制(dry weight)為主, 透析前後 BP 分開評估; 避免 intradialytic HTN
移植後: 多數中心 <130/80 mmHg

第一線: RAASi(ACEI 或 ARB)
- 適應: UACR ≥30 mg/g(蛋白尿)、糖尿病、心衰竭; CKD 即使血壓正常也可用於蛋白尿
- Titrate 至最大可耐受劑量(KDIGO 強調「劑量」而非只是用藥)
- 監測: K 與 Cre(起始 2-4W 後; Cre 上升 <30% 屬可接受的血行動力學變化, 勿停藥; K>5.5 需調整/減量)
- 不建議 ACEI+ARB 合併(ONTARGET 無益且高鉀風險)
CCB: amlodipine 等(DHP); 常與 RAASi 併用
Diuretics: eGFR ≥30 用 thiazide(HCTZ, chlorthalidone); eGFR <30 或水腫明顯首選 loop(furosemide, torsemide); CLICK 試驗(N Engl J Med 2021; PMID 34739197): 在第 4 期 CKD 合併控制不良高血壓病患中，Chlorthalidone 顯著降低 24 小時收縮壓（組間差 −10.5 mmHg），證實進展性腎衰竭中 Thiazide 樣利尿劑仍具降壓療效〔PMID 34739197〕
MRA: spironolactone/eplerenone(HF 或低鉀); finerenone(非類固醇 MRA) 於 T2D + UACR ≥30 mg/g(FIDELITY: CV −14%, kidney −23%)
β-blocker: 冠心病/心衰竭; α-blocker: BPH 或頑固性高血壓輔助
組合策略: RAASi+CCB 或 RAASi+利尿劑; 單藥 2-4W 無效即加藥, 不建議等太久

定義: ≥3 種(含利尿劑, 皆最大劑量)仍 >目標
評估: adherence、白袍現象、藥物(NSAID、類固醇、雌激素、CNI/steroid(移植)、erythropoietin)、繼發原因(原發性皮質醛酮症、腎動脈狹窄、OSA、CKD 進展、嗜鉻細胞瘤)、容量過載
治療: 確認容量控制(利尿劑劑量/種類) → 加 spironolactone(PATHWAY-2, Lancet 2015; PMID 26414968: 為頑固性高血壓最有效加用藥物〔PMID 26414968〕) 或 eplerenone → 其他(α/β blocker, hydralazine/minoxidil 末線)
RDN(腎動脈去神經): 2024 酒精性 RDN RCT 顯示 ambulatory SBP 3M 改善有限(−3.2 mmHg vs sham); 為選項但證據中等

急症(合併器官損傷: 腦病變、主動脈剝離、肺水腫、ACS、子癇前症): 住院 IV 治療
- 前 1 小時 ↓25%, 之後緩降; 藥物: labetalol, nicardipine, clevidipine, nitroprusside(少用)
- 子癇前症: 首選 labetalol/nifedipine/MgSO4; 避免 nitroprusside
急迫症(無器官損傷): 口服藥物, 勿急速降壓

兩大類:
- 粥狀動脈硬化性 RAS(>90%, 老年、抽菸、DM、冠心/周邊血管病): 常影響腎動脈開口/近端 1/3; 自然史可穩定、進展或完全閉塞(ischemic nephropathy)
- 纖維肌發育不良(FMD): 年輕女性(15-50 歲); 中段/遠端腎動脈「串珠樣(beading)」; 較少進展至完全閉塞, 血管整形反應佳
臨床線索: 30 歲前或 55 歲後新發 HTN、頑固性高血壓、反覆 flash pulmonary edema、不明原因 eGFR 驟降(尤其起始 ACEI/ARB 後 Cre 上升 >30%)、腹部雜音、雙腎大小差 >1.5cm
篩檢: duplex US(峰值收縮速度 >200 cm/s、renal-aortic ratio >3.5)、CTA/MRA(腎功能差者 MRA/Gd 謹慎或 CTA)、captopril renogram(診斷價值已下降)
治療:
- 第一線: 內科治療(RAASi 並非禁忌, 但需監測 Cre/K; 雙側 RAS 或單一腎者謹慎)、降脂、戒菸、抗血小板
- 血管整形(stent/PTA)不常規: ASTRAL(N Engl J Med 2009; PMID 19907042)、CORAL(N Engl J Med 2014; PMID 24245566): 常規 stent 未降低心腎臨床事件〔PMID 19907042, 24245566〕; FMD 者 PTA(常不需 stent)治癒率高
- 考慮再血管化: 反覆 flash pulmonary edema(心絞痛性腎衰竭)、頑固性 HTN、eGFR 快速惡化、RAS 快速進展、單一功能腎
TRAS(移植腎動脈狹窄): 術後 3M-2 年血壓突然變難控/Cre↑、聽到移植腎雜音; 治療 PTA(±stent)

懷孕: labetalol, nifedipine, methyldopa; 禁用 RAASi/MRA(畸胎)（詳見Pregnancy and kidney disease）
糖尿病: RAASi 優先; SGLT2i/finerenone 具降壓輔助效果（詳見Diabetic kidney disease(DKD)）
移植: CNI 致高血壓(血管收縮/鈉滯留); 鈣離子阻斷劑常用(可抵銷 CNI 血管收縮); 注意 TRAS(移植腎動脈狹窄)與血壓突然升高