腎結石(Nephrolithiasis)
1. 流行病學#
- 終身盛行率約 10%(男>女, 30-50 歲高峰); 復發率高(5 年 30-50%, 10 年 50%+)
- 台灣地處亞熱帶, 盛行率偏高; 季節(夏天/脫水)影響
2. 結石種類與危險因子#
| 種類 | 佔比 | 成因/危險因子 |
|---|---|---|
| Ca oxalate | ~70-80% | 高鈣尿、高草酸尿、低檸檬酸尿、低尿量、低鎂 |
| Ca phosphate | ~10-15% | 尿液 pH↑(RTA I, 高鈣尿)、鹼性尿 |
| Uric acid | ~5-10% | 低 pH(<5.5)、高尿酸尿、痛風、化療/腫瘤溶解、慢性腹瀉 |
| Struvite(感染石) | ~1-5% | 尿素分解菌(Proteus, Klebsiella, Pseudomonas)、女性多、鹿角石 |
| Cystine | ~1% | cystinuria(AR, 腎小管 cystine 再吸收缺陷) |
| 藥物結石(drug-induced stones) | <1% | 見 §6 之「藥物結石」 |
- 高鈣尿定義: 24h 尿 Ca >300 mg(男)/>250 mg(女) 或 >4 mg/kg
- 低檸檬酸尿: <320 mg/d
3. 臨床表現#
- 腎絞痛: 腰部→下腹/腹股溝放射痛, 陣發; 常伴 hematuria(肉眼或顯微)、噁心嘔吐
- 靜止石可無症狀(體檢發現)
- 併發感染(發燒、UTI)為急症: 感染+阻塞→敗血症風險, 需緊急引流
- D/D: 主動脈瘤破裂、睪丸扭轉、子宮外孕、憩室炎、腎盂腎炎
4. 診斷#
- 影像: non-contrast CT(首選, 敏感度最高, 可看輸尿管全程與間接阻塞); US(懷孕、追蹤、避免輻射); KUB(含鈣石, 追蹤用)
- 檢驗: U/A(RBC, pH, crystal, nitrite/WBC), culture; serum(Ca, P, UA, Cr, HCO3, 必要時 iPTH)
- 代謝評估: 24h urine ×2(Ca, oxalate, citrate, UA, Na, Mg, volume, pH, Cr); 結石成分分析(IR spectroscopy)
- 高血鈣+低磷→查 iPTH(PHPT); RTA 懷疑→晨尿 pH
5. 急性處置#
- 止痛: NSAID 首選(優於 opioid); 輔以 antiemetic
- 水分: 適度補水(勿過度); 觀察自排: <5 mm 多可自排, 5-10 mm 可試
- MET(藥物排石療法, Medical Expulsive Therapy): tamsulosin 於遠端輸尿管 5-10 mm 石(證據中等); nifedipine 效果較弱
- 緊急介入(PCN/支架 + 抗生素): 感染合併阻塞、頑固疼痛/嘔吐、AKI/無尿、頑固性大石
- 手術選擇
- ESWL: 腎盞上/中、<20 mm、非下腎盞
- URS: 輸尿管石、下腎盞、ESWL 失敗
- PCNL: >20 mm、鹿角石、下腎盞大石、感染石(需先控制感染)
6. 預防與代謝治療#
- 一般(所有結石)
- 水: 尿量 ≥2.5-3 L/day(最重要)
- 正常鈣飲食(勿限鈣); 低鈉(<2 g)、低動物蛋白、低 oxalate(菠菜、甜菜、堅果、茶、巧克力)
- 檸檬酸飲料(檸檬水)可增加 citrate
- 高鈣尿: thiazide(併 K citrate 防低鉀/低檸檬酸)、低鈉
- 低檸檬酸尿: K citrate(目標尿 citrate ↑)
- 尿酸石/高尿酸尿: allopurinol + 鹼化尿液(K citrate, 目標 pH 6.5) + 低 purine 飲食; 高尿酸尿: allopurinol 300 mg/d
- 高草酸尿: 低 oxalate 飲食; 腸源性高草酸尿: 隨餐(with meals)口服鈣片才能在腸腔結合游離oxalate隨糞便排出(空腹餐間吃鈣會直接被吸收入血, 反而↑尿鈣、↑結石); pyridoxine(PH1); lumasiran(PH1 RNAi, 2020/11 核准, ILLUMINATE-A, N Engl J Med 2021; PMID 33789010)、nedosiran(PH1, 2023/9 核准)〔PMID 33789010〕
- Cystine: 大量水(>4 L)、鹼化(pH >7)、tiopronin(首選)/D-penicillamine; 低 methionine
- Struvite: 完整移除(PCNL), 控制感染, acetohydroxamic acid(少用, 副作用多)
- 藥物結石: indinavir(結晶沉澱, CT 可見石但 KUB 陰性=可透 X 光)、topiramate/zonisamide/acetazolamide(CA 抑制→高尿鈣+低檸檬酸→Ca-P 石)、triamterene、guaifenesin 代謝物、ceftriaxone(兒童); 處理: 停藥+水化
- 感染合併阻塞之順序原則(必考): 先引流(PCN 或輸尿管支架)+抗生素控制感染, 取石手術延後 2–6 週(待敗血症解除、組織發炎消退)——不可在急性感染期做取石
- 追蹤: 6-12M 影像 + 24h urine 每年, 依風險調整
- 復發預防 RCT: NOSTONE(N Engl J Med 2023; PMID 36856614): 在復發性含鈣結石成年患者中，隨機分配每日接受 HCTZ 12.5/25/50 mg 或安慰劑治療 3 年，各組結石復發率無顯著差異（59/59/56% vs 49%），且高劑量組伴隨較多低血鉀與痛風不良事件〔PMID 36856614〕。
7. 懷孕#
- 保守為主; US 診斷; 阻塞/感染→支架/PCN; 避免常規 CT(必要時 low-dose)（詳見Pregnancy and kidney disease）