TMA(Thrombotic Microangiopathy：TTP/aHUS/繼發性)
本檔統整全庫散落之 TMA 內容；治療總表見Summary of GN Tx、次發成因見Summary of GN secondary causes、血漿置換細節見TPE+DFPP、懷孕相關鑑別見Pregnancy and kidney disease、病理見Summary of GN pathology。
1. 定義與病理#
- 實驗室三聯：MAHA(溶血: LDH↑, haptoglobin↓, schistocytes≥1-4/HPF) + 血小板↓(<100k或較基線↓>25%) + 器官損傷(腎/神經/GI...)
- Coombs(-)、PT/aPTT 正常(DIC 才延長)
- 病理(見Summary of GN pathology): acute=PLT microthrombi+內皮腫脹+subendothelial fluff; chronic=GBM duplication(MPGN pattern)、mesangiolysis/microaneurysm、onion skin; IF 多(-)或非特異 IgM/C3
2. 分類與鑑別(考試核心)#
| 型別 | 機轉 | 關鍵檢驗 | 一線治療 |
|---|---|---|---|
| Primary TTP(immune iTTP 為主) | ADAMTS13 autoantibody→UL-vWF 無法切除→微血栓 | ADAMTS13 activity <10%±inhibitor(+) | TPE(每日 1-1.5X)+steroid+caplacizumab±rituximab(vanzactamab 研究中) |
| congenital TTP(cTTP, Upshaw-Schulman) | ADAMTS13 gene(AR)雙對偶變異 | ADAMTS13 <10%, no inhibitor | 預防性血漿輸注/TPE |
| aHUS(complement-mediated) | 補體替代路徑失調(CFH/CFI/MCP/C3/C5 變異或自體抗體; 觸發:感染/懷孕/藥物/手術) | complement studies(C3/C4 可正常↓)、基因(30-50%陽性)、ADAMTS13 >10% | eculizumab/ravulizumab(抗 C5)一線; TPE 效果有限 |
| STEC-HUS(典型腹瀉型) | Shiga toxin(O157:H7 等)傷內皮 | 大便 STEC 培養/PCR、shiga toxin; 不用抗生素(可能↑毒素釋放)、禁止瀉 | 支持治療; eculizumab 證據不一致(重症可考慮) |
| 繼發性 TMA | 見下節 | 治療 underlying | 移除誘因 |
TTP vs aHUS 床邊鑑別(PLASMIC score)#
- 【必考記憶金句】PLASMIC score (Lancet Haematol 2017; PMID 28259520):
- 滿分 7 分，≥6 分強烈指向 TTP (ADAMTS13 <10%)，應立即啟動 TPE ± caplacizumab，絕不可等待檢驗報告而延誤治療；≤4 分則高度懷疑 aHUS 或繼發性 TMA。
- 7 項計分評估標準 (各 1 分):
- Platelet < 30,000 /μL
- Lysis (溶血證據: 網狀紅血球 >2.5%, 或 haptoglobin 測不到, 或間接膽紅素 >2.0 mg/dL)
- Active cancer 無 (過去 1 年內無活動性癌症)
- Solid organ or stem cell transplant 無 (無實體器官或造血幹細胞移植史)
- MCV < 90 fL
- INR < 1.5
- Creatinine < 2.0 mg/dL
- 臨床鑑別: TTP 以波動性神經症狀為主(ADAMTS13<10%)；aHUS 以嚴重腎損傷為主(ADAMTS13>10%、常見補體變異或家族史/誘發事件)
aHUS 補體基因突變與腎移植後復發風險(極高頻考題)#
- 循環分泌型蛋白變異（高復發風險 >50-80%）:
- CFH (最常見 ~30%)、C3 gain-of-function、CFB gain-of-function、CFI (~50%)、高效價 anti-CFH autoantibody
- 機轉與處置: 此類補體蛋白由受贈者肝臟製造持續循環於血液中，移植正常供腎仍持續受自體異常補體攻擊，復發率極高；移植前後需常規使用 eculizumab/ravulizumab 預防，或評估肝腎聯合移植 (CLKT)。
- 膜結合型蛋白變異（低復發風險 <15-20%）:
- MCP (CD46) — 【必考機轉】: MCP 為表現於內皮細胞膜上之跨膜結合型調節蛋白，移植正常供腎自帶正常供體 MCP 調節補體，故單純腎移植後復發率極低 (<15-20%)，不需常規預防性投予 eculizumab！〔PMID 33270832〕
- cTTP(Upshaw-Schulman)新藥: recombinant ADAMTS13(Adzynma, FDA 2023/11 核准), 首個基因重組酵素替代療法
3. 繼發性 TMA(secondary)#
- 藥物: quinine、CNI(CsA/FK506)、mTORi(sirolimus)、gemcitabine、mitomycin C、cisplatin、bleomycin、ticlopidine/clopidogrel、bevacizumab/anti-VEGF、sunitinib/sorafenib...(劑量依賴 vs 免疫依賴(idiosyncratic, 可再暴露復發))
- 懷孕相關: preeclampsia/HELLP(分娩後 48-72h 內改善) vs aHUS(產後數天-數週仍惡化) vs TTP(孕中晚期) vs AFLP——鑑別矩陣見Pregnancy and kidney disease
- 移植相關: recurrent aHUS(complement)、CNI/mTOR 藥物性、antibody-mediated rejection(AMR)、GVHD、donor-derived
- 系統性疾病: malignant HTN、APS、SLE(狼瘡性TMA)、systemic sclerosis(scleroderma renal crisis, SRC; 常anti-RNA polymerase III(+))、DIC、sepsis、malignancy(HLH)、放射線、慢性排斥(transplant glomerulopathy)
- 代謝/遺傳: DGKE(嬰幼兒)、MMACHC(cblC; ↑homocysteine+methylmalonic acid)、H-factor related
4. 治療總覽(細節見各連結)#
- TPE(TTP)絕對適應症(ASFA Category I): 每日 1-1.5 plasma volume; caplacizumab (HERCULES, NEJM 2019; PMID 30625070): 抗 vWF 奈米抗體加於 TPE 顯著加速血小板正常化並降低 TMA 復發與死亡複合終點 (12% vs 49%)〔PMID 30625070〕; rituximab 用於 refractory/relapsing iTTP; steroid 必用
- aHUS: eculizumab(NEJM 2013; PMID 23738544)：抑制補體TMA，eGFR隨時間改善〔PMID 23738544〕(ravulizumab 每 8 週維持)盡早; 接種 meningococcal 疫苗＋penicillin 預防(N. meningitidis 風險); TPE 僅在 eculizumab 不可得時
- C5 抑制劑停藥議題(Blood 2021; PMID 33270832): 前瞻研究顯示緩解後停藥整體復發率約 23%，補體基因罕見變異(CFH/CFI/MCP)或停藥時 sC5b-9 高者易復發；復發後重啟 eculizumab 絕大多數(11/13)可恢復基線腎功能〔PMID 33270832〕
- STEC-HUS: 支持治療為主(輸液/電解質/RRT), 不建議抗生素/止瀉劑
- 繼發性: 移除誘因(停藥、控制血壓、治療感染/腫瘤); eculizumab 於 transplant-associated/嚴重者個別化
- 支持治療: RRT(AKI ~50%)、輸 PRBC(不輸 PLT 除非出血/術前——理論上助長血栓)、避免高氧(paraquat 不同勿混)、folic acid
- 預後: untreated iTTP mortality >90%→TPE 後存活率 >80%; aHUS 未治療 ~50% 進 ESRD; 反覆發作/移植後復發是 ESRD 主因
5. 相關章節#
- TPE+DFPP(ASFA 分類/TPE 技術)、Summary of GN Tx(TMA 治療列)、Pregnancy and kidney disease(HELLP/aHUS/TTP/AFLP 矩陣)、ANCA disease、Lupus nephritis(LN)(LN 併 TMA)、MPGN(chronic TMA 的 MPGN pattern)、Renal allograft dysfunction(transplant TMA)