Glomerulus(EM)

Pathology約 4 分鐘5 個章節

1.EM diagnosis#

Chronic transplant glomerulopathy (TG): Banff 2013 指引建議以 EM 偵測早期 TG，特徵為內皮細胞腫脹、內皮下透亮區(subendothelial lucencies)與 GBM 雙軌/多層化重複(duplication/multilamellation)〔PMID 31062922〕

1-1.Organized glomerular deposits 速查表(病理必考)#

疾病	結構型態	直徑/週期	染色與標記
Amyloidosis	隨機排列無分支微纖維	8-12 nm	Congo red(+) 蘋果綠雙折光
Fibrillary GN	隨機排列微纖維	12-30 nm(均值~20)	Congo red(-), DNAJB9(+)高敏感特異確診標記〔PMID 31685544〕
Immunotactoid	平行排列中空微管	30-50 nm	Congo red(-), 單株 Ig, 易合併血液惡性
Cryoglobulinemic GN	彎曲圓柱狀微管(fingerprint)	25-40 nm	MPGN pattern, 腔內 PAS(+) 偽血栓
Lupus nephritis	內皮下沉積＋網狀包涵體(TRI)	TRI ~10-15 nm	"Full-house" IF; TRI 又稱 interferon footprint
Collagenofibrotic GP	具橫紋週期性 type III collagen	~60 nm 橫紋	LM/IF 染色全(-)
Fibronectin GP	細顆粒至微纖維	~12 nm	IF(-)
Fabry disease	髓鞘樣同心圓小體(zebra bodies)	同心層狀	溶小體 Gb3 堆積(足細胞、遠曲小管)

2.Normal Glomerulus EM#

3.Glomerulus#

用來看The location(subepithelial, intramembranous, subendothelial or mesangial) of electron-dense deposits(多為immune deposits); 用以D/D
- Subepithelial deposits: 急性感染後腎絲球腎炎(PIGN/IRGN)具特徵性圓頂駝峰狀電子緻密沉積(subepithelial humps)〔PMID 24172683〕
- Subepithelial and intramembranous deposits: Dense deposit disease (DDD) 具特徵性極高電子緻密、嗜鋨性帶狀/香腸狀轉化 lamina densa；C3GN 則為密度較低之膜內/內皮下/上皮下沉積〔PMID 24172683〕
- Subendothelial deposits
- Mesangial deposits
足突融合評估與鑑別 (Foot Process Effacement):
- 【足細胞融合鑑別原發 vs 次發 FSGS】(D'Agati AJKD 2004; PMID 14750104):
  - 原發性 FSGS / MCD: 電鏡呈現瀰漫性/全面性足突融合（diffuse and global effacement, 通常 >50-80% 微血管圓周），支持足細胞自體抗體或內生性足細胞病變，對免疫抑制治療較可能有反應。
  - 次發性/適應性 FSGS (如單腎、肥胖、逆流、高血壓): 多呈局部節段性足突融合（segmental effacement, 通常 <50%），主要為血行動力學代償性過度濾過所致，應以 RAASi/SGLT2i 支持治療為主。
- Characteristic in MCD
也看厚度與型態
- Normal adult
  - 370 ± 50 nm(♂)
  - 320 ± 50 nm(♀)
    - 所以♂應>300nm, ♀應>250nm
  - 不過剛出生GBM會比較薄(150nm at birth, 200 nm at 1 y/o, gradually increases to adult thickness at 11 y/o)
- Diffuse thickening
  - DM(typical是diffused >600nm), HTN
- Diffuse thinning(type IV collagen nephropathy)
  - Thin basement membrane disease(TBMD)(若EM from用paraffin GBM本來就會較薄, 無法診斷TBMD)
    - Uniform (>50%) thinning of GBM [Adult <200-250nm; child(2-11 y/o) <180-250nm]；舊 TBMD/benign familial hematuria → 新 autosomal Alport spectrum (heterozygous COL4A3/COL4A4)〔PMID 33094278, 38477333〕
  - 註:IgA nephropathy(IgAN)也容易有diffused thinning of GBM的情況
- Irregular segmental thickening and thinning of GBM; multilamellation of GBM lamina densa("basket weaving"); GBM microparticles("bread crumbs")(type IV collagen nephropathy)
  - Alport's syndrome(亂)
比較

4.Tubules#

EM也應該看tubules(inclusions, mitochondria(drugs, congenital disease...)...), tubular BM(看immunocomplex...)